索非布韦成功治疗基因3型丙型肝炎

　　慢性丙型肝炎（HCV）的治疗进展使HCV提供者可以使用能够在大多数患者中实现持续病毒学应答（SVR或“治愈”）的治疗方案。但是，有些患者的直接作用抗病毒药物（DAA）的HCV治疗结局不佳（基因型（GT）3例，失代偿性肝硬化，肾衰竭），或者尚未在大型队列研究中（低温球蛋白血症（CG）患者）进行研究）。该病例概述了使用索非布韦，雷迪帕韦和利巴韦林治疗12周的失代偿期肝硬化，肾功能衰竭，继发于混合性CG和DAA衰竭的肾衰竭患者的成功消除GT-3丙型肝炎（HCV）的方法。在该患者中获得SVR可以显着改善肝和肾功能。

　　慢性丙型肝炎（HCV）的治疗进展以及最近直接作用抗病毒药（DAA）的批准，使HCV护理提供者能够获得能够在大多数患者中实现持续病毒学应答（SVR或“治愈”）的治疗方案，副作用最小。但是，有些患者中，DAA的HCV治疗结果不理想（基因型（GT）三例，失代偿性肝硬化，肾衰竭）或未在大型队列中进行研究（低温球蛋白血症（CG）患者）。

　　这是一名53岁的HCV GT-3继发的失代偿性肝硬化患者，有腹水，自发性细菌性腹膜炎，食道静脉曲张无出血，肝性脑病和血小板减少症（血小板约30 000）的病史过去禁止使用含干扰素的抗病毒治疗。他因系统性血管炎和肾功能衰竭而被2型CG入院，肾脏活检显示为膜增生性肾小球肾炎，冰冻比为5％。他的末期肝病（MELD）评分模型为26，Child-Pugh（CTP）评分为13（C类）。

　　该患者开始每周进行血浆置换（PLEX），并被列为肝移植。每天24周使用每天400 mg的索非布韦（SOF）和隔天200 mg的利巴韦林（RBV）进行抗病毒治疗，并在治疗期间调整RBV开始了。患者的第4周HCV RNA阳性，但低于检测下限。到第12周时，他的HCV RNA阴性和CG阴性，此时停用PLEX。在此DAA治疗方案中，他的肾功能以及肝代偿失调得到了改善，这反映在MELD和CTP得分的改善上。RBV的剂量在治疗过程中随着血红蛋白的改善而增加，但是，最高剂量为每天两次200 mg。

　　不幸的是，该患者在DAA停药3周后复发，HCV RNA阳性，CG复发，肾功能衰竭，需要重新开始PLEX和皮质类固醇治疗，并给予他两剂利妥昔单抗。他的肾功能在1个月内有所改善，然后开始第二次DAA治疗，使用400 mg 索非布韦和90 mg 雷迪帕韦（SOF / LDV）和RBV 600 mg每天两次，持续12周。在该方案的第0至4周之间，除了伴有恶心，呕吐和腹泻的病毒性胃肠炎，导致患者继发于肌酐增加的病毒性胃肠炎之外，患者的利尿剂剂量（螺内酯/乳胶）也有所增加。这两个时间点之间的肾前性氮质血症。在DAA治疗的第二个过程中，始终维持每天两次600 mg的RBV剂量，而无需减少剂量。

　　据我们所知，这是首次使用索非布韦 /雷迪帕韦/利巴韦林成功治愈患有代偿性肝硬化并伴有潜在GT-3疾病，低温球蛋白血症和先前DAA失败的患者的HCV。最近的一个病例系列显示，使用索非布韦 / 利巴韦林或索非布韦 / Simeprevir的12例HCV和冰球蛋白血症患者（其中一名患有GT-3疾病）的SVR率为83％。然而，这些患者既没有代偿性肝硬化，也没有既往的DAA暴露。关于GT-3疾病和肝硬化患者使用索非布韦/雷迪帕韦的临床数据有限。ELECTRON-2试验的初步结果以抽象的形式显示，研究了未经GT-3治疗的初治患者（包括代偿性肝硬化患者）的索非布韦/雷迪帕韦SRB发生率分别为100％和64％（无RBV）。

　　最近的一项队列研究（包括来自欧洲扩展接入计划（EAP）的数据）发现，接受12周索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林的CTP评分≥7和GT-3疾病的患者的SVR率为65％。然而，该队列未曾有先前DAA失败的患者。在我们的案例中，尚不确定在索非布韦/ 利巴韦林失败后用索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林实现SVR是由于LDV还是由于使用继发DAA方案维持足够的RBV剂量的缘故。

　　在EAP队列中，失代偿的GT-3患者接受索非布韦雷迪帕韦而无RBV的SVR率仅为40％。SOLAR-1研究者发表的数据显示，对于晚期肝硬化（CTP B和C）和潜在的GT-1疾病患者，使用索非布韦雷迪帕韦/ 利巴韦林可获得极佳的SVR率和安全性。该队列中的SVR也与肝功能改善相关，类似于我们在本病例中观察到的情况。

　　尽管我们的患者在达到SVR后总体肾功能有所改善，但并未完全恢复，其eGFR在停药后3个月仍保持在51 mL / min / 1.73 m2。该患者还患有潜在的合并症，可能起了一定作用。由于肾清除了索非布韦，因此他也有可能获得索非布韦诱导的肾功能不全。HCV-TARGET队列的最新数据显示，有15％的患者开始接受基于索非布韦的DAA方案，基线估计的肾小球滤过率（eGFR）≤45 mL / min / 1.73 m2，在治疗时肾功能恶化。这支持由经验丰富的医护人员对基于索非布韦的HCV方案的肾功能不全患者进行密切监测。

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