靶向治疗与免疫检查点抑制剂都可以治疗肝癌吗？

　　中国肝癌与美国、日本肝癌均不同，具有“中国特色“。我国大部分原发性肝癌是HBV感染导致的，经历了乙肝、肝硬化和肝癌三部曲。目前，70%~80%患者就诊时已经是肝癌晚期。因而，肝癌早期诊断非常重要，应提高对高危人群早诊断、早治疗。肝硬化者、乙肝病毒长期携带者、酗酒者、局部地区环境污染的居住者等高危人群均应3~6个月进行肝脏B超筛查；甲胎蛋白高的人群应定期行高分辨率CT或特殊造影剂对比CT，一旦发现肝癌病灶及时处理，会大大延长肝癌生存期。

　　目前，所有2期临床研究结果均显示免疫联合治疗的疗效已远远超出了靶向治疗、系统化疗和单独免疫治疗，有效率超出30%。美国FDA高度重视免疫联合治疗，正在审批中。肝癌治疗的复杂性，我们发现免疫联合治疗的效果未达预期，中国肝癌的特色一定伴有肝硬化和肝炎，如果基础肝病未处理好，仅仅关注肝癌疗效有些舍本逐末，不能转变为总体OS。这是我们关注的难点，也是很多临床研究折戟沉沙的重要原因。在未来，免疫联合治疗不只局限在某一个水平、某一个层面的联合，而应是序贯治疗的模式，打破一线、二线治疗的瓶颈，顺应免疫微环境的动态变化过程。

　　目前，免疫联合治疗确实是我们关注的重点，一方面，多种免疫检查点抑制剂的联合，如抗PD-1或抗PDL-1联合抗CTLA-4可能更有意义，PDL-1就好比一辆大卡车装有大量T细胞，却不能接触癌细胞，抗PDL-1在抗CTLA-4的协助下将其移动至癌细胞附近，释放大量T细胞以直接攻击癌细胞。因而，抗CTLA-4和抗PDL-1的结合将是非常关键的。HIMALAYA研究正在全球范围内开展，这项研究的结果将具有重要意义。另一方面，局部治疗与全身治疗有机结合，免疫检查点抑制剂加上TKI，特别是抗血管生成TKI，也非常具有前景。目前，这两种类型联合治疗的早期数据都相当有前景，我们将继续等待Ⅲ期临床试验结果，以明确免疫联合治疗的效果，未来免疫治疗可实现“嗅到癌症”，发挥CAR-T在肝癌治疗中的重要价值。

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