奥希替尼9291的EGFR依赖性耐药机制

　　尽管奥希替尼9291在一线治疗环境中以及作为存在 T790M 二级突变的补救治疗取得成功，但不可避免地会发生获得性耐药。EGFR-TKI 的获得性耐药机制可以大致分为 EGFR 依赖性或 EGFR 非依赖性机制。当奥希替尼作为一线或二线治疗给药时，一些机制是重叠的，而其他机制仅在其中一种情况下被确定。以下是我们目前对EGFR突变的 NSCLC患者对奥希替尼新出现的耐药机制的了解。

　　EGFR依赖性耐药机制

　　对二线奥希替尼9291治疗的 EGFR 依赖性耐药机制的见解来自循环肿瘤 DNA (ctDNA) 基因组图谱，该图谱使用来自参与 AURA3 试验的 T790M 阳性 NSCLC 患者的血浆进行。在这项研究中，在 21% 的样本中观察到获得性EGFR突变（最常见的是 C797S；14%），并且所有获得性三级EGFR突变的患者在奥希替尼治疗后进展后仍保留 T790M 突变。然而，49% 的患者在接受奥希替尼治疗后发生进展时丢失了 T790M 突变，百分比与之前的研究结果一致。在显示 T790M 突变丢失的样本中，与 L858R 突变相比，ex19del 优先存在（分别为 83% 和 14%）。T790M 突变的缺失表现为对二线奥希替尼的耐药性，通常与竞争性耐药机制的出现有关，例如KRAS突变、MET扩增、小细胞转化和基因融合。当 Oxnard 和合作者在 143 名接受二线奥希替尼治疗 T790M 阳性晚期EGFR 的患者出现获得性奥希替尼耐药后对肿瘤活检样本进行新一代测序时- 突变 NSCLC，他们发现 T790M 的缺失通常与对奥希替尼的早期耐药性和更短的治疗中断时间有关（6.1 个月 vs 15.2 个月）。进一步研究证实了 T790M 丢失对患者 PFS 和 OS 的不利影响。也有人提出奥希替尼耐药出现的时间可以阐明分子机制，早期耐药通常与 T790M 突变的丢失相关，而晚期耐药与 T790M 的保留相关。此外，EGFRT790M 的血浆水平和激活突变可以预测获得性耐药机制的类型。

　　正如预期的那样，当查看对 FLAURA 试验中接受一线奥希替尼治疗的 91 名患者的血浆样本进行的下一代测序分析时，没有发现奥希替尼组中出现 T790M 突变的证据。这些数据与奥希替尼的药效学活性一致：考虑到奥希替尼对EGFR致敏突变和 T790M 突变均具有选择性，因此在奥希替尼治疗下 T790M 的出现预计不会是一种耐药机制。

　　耐奥希替尼9291其它EGFR依赖性机制包括的发展EGFR叔突变或扩增，其更可能在其中的情况下，以产生EGFRT790M突变被保留。

　　C797 中的突变

　　常见的第三EGFR突变是EGFRC797S，发生在外显子20和占10-二线治疗奥希替尼9291电阻病例的26％。当奥希替尼作为一线治疗给药时，C797S 突变的频率为 7%，使其成为该环境中仅次于MET扩增的第二大最常见的耐药机制。25的EGFRC797S 突变，其中 ATP 结合位点内密码子 797 处的半胱氨酸被丝氨酸取代，导致奥希替尼和突变型 EGFR 之间的共价键丢失。可以预见的是，C797S 突变还通过阻止其与 EGFR 活性位点的结合，对其他不可逆的第三代 TKI 产生交叉耐药性，包括罗西替尼、奥穆替尼和纳扎替尼。

　　重要的是，获得 C797S 的等位基因背景对治疗具有潜在意义。鉴于 C797S 阳性细胞仍然对基于喹唑啉的 EGFR-TKI 敏感，带有 T790M 突变的反式C797S 出现的罕见可能性允许第一代和第三代 EGFR-TKI 靶向细胞分别击中 C797S 和 T790M 阳性等位基因。另一方面，当突变为顺式时，发现细胞对所有可用的 EGFR-TKIs 单独和组合具有抗性。根据临床前数据，已经报道了这种治疗策略的临床疗效（尽管有限）。

　　Yang 和合作者研究了从 93 名接受奥希替尼作为二线治疗的晚期 NSCLC 患者获得的血浆样本的突变谱。作者确定了在三分之一的患者中赋予奥希替尼耐药性的三级EGFR突变。在这些突变中，24% 是众所周知的 C797S 替代，在两个案例中注意到共存的 C797G 突变。新的三级EGFRC797G 突变是通过对一名接受二线奥希替尼治疗出现进展的患者的胸膜活检标本进行二代测序检测到的，并且伴随着MYC和EGFR扩增。

　　G796 中的突变

　　除了 C797X 突变外，EGFR还发现了许多其他罕见的点突变。根据蛋白质结构预测，与 C797 相邻的 G796 残基 G796R、G796S 和 G796D 中的溶剂前沿突变有可能在空间上干扰奥希替尼-EGFR 相互作用。G796R 具有重大影响，而 G796S 对奥希替尼-EGFR 结合的影响较小。此外，在发生二线奥希替尼耐药的单个患者中也检测到 G796D 突变。

　　L792、L718 和 G719 中的突变

　　EGFR 蛋白激酶结构域具有一个 NH2 末端叶（N 叶）和一个较大的 COOH 末端叶（C 叶），它们通过激酶的所谓“铰链”区连接。计算机模拟表明，该区域 L792 残基的突变可以在空间上干扰奥希替尼9291苯环上的甲氧基，并破坏其与激酶结构域的结合。已经报道了 L792 残基中的多种铰链袋突变，其中 L792H 是常见的。有趣的是，L792 突变通常与其他EGFR突变共存，并与 T790M顺式发生，但与 G796/C797反式发生，当同时存在于同一患者中时。此外，L792 突变变体在体外仍对吉非替尼敏感。L718 残基中的突变也是体外和体内奥希替尼耐药性的原因。其中大部分为L718Q，大部分L718突变患者不存在C797突变共存，提示这些突变可独立导致奥希替尼9291耐药。L718 残基位于 EGFR 激酶域的 ATP 结合位点，计算机模拟表明该残基中的取代会导致空间限制并阻碍奥希替尼与 EGFR 的结合。由于 G719A 残基与 L718 残基非常接近，计算机模拟预测的空间限制也可能是 G719A 突变患者对奥希替尼耐药的原因。然而，体外研究也表明 L718Q 可能仍对第一代和第二代 EGFR-TKI 敏感，尤其是当 T790M 丢失时，这一发现已在临床环境中得到证实。值得注意的是，EGFRL718Q 也被发现是一线奥希替尼治疗的耐药机制，占病例的 2%。

　　G724 中的突变

　　在多个患者病例进展为奥希替尼后，已鉴定出 EGFR 激酶结构域 P 环中的 G724S 突变。结构分析表明，G724S 突变会诱导受体的构象变化，从而损害奥希替尼的结合。尽管奥希替尼治疗后这种罕见突变的发生率尚不清楚，但由于现有证据相对有限，据推测 G724S 介导的耐药性优先发生在 ex19del 而不是 L858R，因此以等位基因特异性方式起作用。有趣的是，第二代 EGFR-TKIs 在 G724S 突变体中保留了激酶亲和力，阿法替尼在体外成功克服了 G724S 介导的奥希替尼耐药性。

　　外显子 20 突变

　　除了众所周知的导致奥希替尼9291耐药的EGFR三级突变外，外显子 20 内的其他突变在进展为奥希替尼后很少发生，但它们在介导耐药中的作用尚未确定。

　　EGFRS768I 是外显子 20 中的一种罕见突变，可与EGFR-TKI 治疗开始时的致敏EGFR突变一起发现（发生在 <1% 的病例中）。尽管 S768I 的确切预后和预测作用由于其稀有性而未完全阐明，但已在二线接受奥希替尼治疗的患者中以及在一线奥希替尼9291治疗进展后的一名患者中检测到。

　　一名患者在二线奥希替尼治疗失败后也报告了外显子 20 插入 (1%)。

　　EGFR基因扩增

　　在二线设置中，除了EGFR-ex19del 等位基因的存在外，wtEGFR等位基因的扩增构成了一种新的耐药机制。Kim 及其同事的一项研究还显示，在接受奥希替尼治疗后进展的患者的肿瘤组织样本中，EGF mRNA 表达增加。微信扫描下方二维码了解更多：