米托坦(mitotane)在转移性肾上腺皮质癌中的完全缓解

　　虽然米托坦（mitotane）的治疗窗较窄，但主要基于早于现代报告标准的报道，米托坦被认为是一种全身治疗方案，可用于转移性肾上腺皮质癌(ACC)的激素控制和抗肿瘤控制。

　　方法：

　　我们搜索电子医疗记录，以确定从1989年3月15日至2015年9月18日在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受转移性ACC治疗并处方单药米托坦的患者。参考放射科医生回顾了所有的影像，并根据实体肿瘤反应评价标准1.1确定疗效。对患者的人口特征、毒性和治疗结果进行了回顾。对选定病例进行了下一代测序。

　　结果：

　　确定了36例患者。平均年龄54岁，50%患有功能性肿瘤。36例患者中有16例(44%)有3级或以上毒性，17%有长期肾上腺功能不全。36名患者中有30人(83%)的最佳反应是病情进展，1名患者(3%)经历了临床进展。3名患者获得完全缓解(CR)(8%)， 1名患者获得部分缓解(3%)，1名患者(3%)在开始治疗前(持续6个月)疾病缓慢进展后病情稳定。所有应答者均为无功能肿瘤。对3例CR患者中的2例进行了下一代测序，未发现任何新的改变。

　　结论：

　　在这个回顾性系列研究中，米托坦（mitotane）的有效率和肿瘤控制率都很低;然而，高得不成比例的完全缓解率表明它应该在选定的个体中使用。使用米托坦时肾上腺功能不全是常见的，在适当时应考虑使用类固醇补充剂进行积极治疗，以避免过量的毒性。我们迫切需要生物标记物来进一步定义这种疾病。

　　这是第一个使用现代客观标准的单剂米托坦（mitotane）的客观报告。尽管绝大多数患者没有反应(而且毒性很高)，我们在活检证实的IV期肾上腺皮质癌患者中确定了8%的显著完全缓解率(即治愈)。对于这种罕见的疾病，生物标记物是非常需要的。

　　在这项回顾性研究中，86%的患者在使用单药米托坦（mitotane）后出现疾病进展，44%的患者出现至少3级毒性反应，被认为可能与米托坦有关。然而，有一个显著的8%的完全缓解率。

　　是什么让完全应答者有所不同?2例CR患者在开始米托坦（mitotane）治疗前有临床和影像学上的无症状和惰性疾病。第三例CR患者在接受米托坦治疗前，经活检证实仅肝疾病增长相当迅速。所有患者在开始使用米托坦前均为无功能肿瘤和良好的表现状态(ECOG 0-1)。这些患者可能已经达到较高的血清米托坦浓度，从而产生治疗反应。唯一一个具有可用米托坦水平的CR患者曾经达到治疗水平，然后住院，要求将剂量减少到亚治疗水平，这与这样的假设相反。有三项研究表明，米托烷的抗肿瘤活性需要血清米托烷值大于14-20 mcg/mL。然而，在这些研究中发现，与未接受高米托坦治疗的患者相比，不管治疗时间长短，米托坦水平较高的患者的生存时间都有所增加。虽然一种可能性是,治疗水平越高导致更高的响应,第二个同样合理的推断是,患者选择实现更高的健康水平,导致患者的未被发现的选择性偏差将有一个更好的预后,因为生物的良好的肿瘤。这是一个重要的考虑，因为一般来说，临床医生愿意在高风险和/或有更严重疾病的患者中积极使用米托坦;然而，在我们的系列研究中，没有一个肿瘤负担较高和/或表现较差的患者对单药米托坦有反应，这使这种方法受到质疑。

　　尽管如此，许多人相信米托坦（mitotane）是所有转移性ACC治疗的主心骨，即使是非功能性肿瘤，尽管没有一个以米托坦作为变量的随机试验。事实上，关键的FIRM‐ACT研究在实验和对照两组中都使用了米托坦（mitotane），尽管对其疗效存在争议。在该研究中，顺铂、依托泊苷、阿霉素、米托坦组3-4级不良事件发生率为58%，而链脲佐菌素、米托坦组为41%。此外，对于为什么米托坦能增强细胞毒性化疗[12]的抗肿瘤功效，目前还没有合理的科学解释。米托坦此前被证明是P -糖蛋白的推定抑制剂，因此被认为能增强其他P -糖蛋白底物的疗效，如阿霉素，导致其最初被纳入含阿霉素的方案;然而，p‐糖蛋白调节可以显著提高抗肿瘤疗效的假说已被临床实验数据多次驳斥，现在已被抛弃。

　　总之，尽管有轶事和回顾性的历史数据表明米托坦（mitotane）具有抗肿瘤活性，但我们的研究未能证明米托坦对绝大多数患者有临床帮助。然而，有少数患者表现良好，取得了持久的完全缓解，这是突出的。回顾性数据表明，ECOG 0-1状态和低疾病负担的患者可考虑使用米托坦，而高疾病负担的患者可能受益于细胞毒性化疗。需要做进一步的工作来评价这一考虑。微信扫描下方二维码了解更多：