克唑替尼(crizotinib)在神经母细胞瘤中与化疗协同作用

　　一个存在ALK像差相关因素与劣质生存患者的高风险神经母细胞瘤。ALK抑制剂如克唑替尼（crizotinib）的出现提供了新的治疗机会。然而，某些ALK突变导致克唑替尼从头耐药，克唑替尼的 I 期试验显示携带这些ALK突变的患者缺乏反应。因此，了解耐药机制并为临床定义规避策略至关重要。

　　实验设计

　　检查了具有不同ALK状态的人神经母细胞瘤衍生细胞系、细胞系衍生和患者衍生的异种移植 (PDX) 模型对克唑替尼联合拓扑替康和环磷酰胺 (topo/cyclo)的敏感性。评估培养的细胞和异种移植物对这些药物对增殖、信号传导和细胞死亡的影响，并评估协同作用。

　　结果

　　在含有最常见ALK突变的神经母细胞瘤鼠异种移植物中，包括与对克唑替尼耐药相关的那些突变（但在野生型ALK 中不存在），克唑替尼与拓扑/环化酶结合增强了肿瘤反应和小鼠无事件生存。在具有ALK异常（突变或扩增）的神经母细胞瘤细胞系中，克唑替尼 + topo/cyclo 显示出协同细胞毒性和更高的半胱天冬酶依赖性细胞凋亡。

　　结论

　　在治疗新诊断患者的高危神经母细胞瘤常用化疗药物结合，克唑替尼（crizotinib）恢复在临床前模型窝藏既敏感灵敏度ALK畸变和从头抗ALK突变。这些数据支持克唑替尼和常规化疗的临床测试，目标是将 ALK 抑制整合到ALK异常神经母细胞瘤患者的多药治疗中。

　　尽管在放化疗、手术和免疫治疗领域取得了进展，但神经母细胞瘤仍然是儿童癌症死亡的主要原因。为这些患者优化治疗变得越来越复杂，需要一种方法让我们能够确定何时最好结合靶向药物以及与什么化疗结合靶向药物，以及针对哪些患者。靶向治疗的快速发展提供了前所未有的治疗利用致癌驱动因素的能力。ALK是神经母细胞瘤的一个易处理的分子靶点，该基因的异常占遗传性病例的 80% 以上，存在于 14% 的高危病例中。我们之前报道了神经母细胞瘤中最常见的ALK激酶结构域突变的不同敏感性，表明 ALK 抑制剂作为单一药物可能会在此类患者中失败。然而，ALK 抑制剂仍有潜力在携带ALK突变的肿瘤中增强传统细胞毒性药物，从而赋予单药 ALK 抑制剂耐药性。

　　在这里，我们报告了 ALK 抑制剂克唑替尼与常规化疗药物（拓扑替康加环磷酰胺）的新型治疗组合，在克唑替尼敏感和克唑替尼耐药的ALK模型中具有显着的抗肿瘤活性并显着延长无事件生存期-突变的神经母细胞瘤。我们还展示了体外的证据与这种组合在一种具有高水平 ALK 扩增的神经母细胞瘤细胞系中产生协同作用。虽然我们的数据表明 ALK 扩增的肿瘤将对克唑替尼联合拓扑替康和环磷酰胺有反应，但需要在代表这种罕见的具有 ALK 畸变的神经母细胞瘤亚群的模型中进行额外的非临床研究。重要的是，在单独使用克唑替尼或化疗仅诱导轻度或无活性的情况下，该组合具有协同作用。例如，含有抗性 F1174L 突变的异种移植物在停止治疗后 24 周内显示肿瘤完全缓解。有趣的是，这种持续的抗肿瘤活性伴随着肿瘤抑制蛋白 p53 及其下游效应子 p21、PUMA 和 cleaved-caspase 3 的显着上调。用联合疗法治疗的ALK异常和 p53 功能性神经母细胞瘤模型。这一观察结果促使我们研究 p53 通路的激活是否可能是克唑替尼和基因毒性药物联合使用时观察到的协同作用的决定因素。在携带突变TP53 的神经母细胞瘤模型中对联合治疗缺乏反应提供了这种协同作用至少部分依赖于功能性 p53 通路的初步证据。此外，在两个ALK-具有基因消融 p53 的突变神经母细胞瘤细胞，我们发现与各自的对照品系相比，联合治疗后协同作用消失。总之，我们在这里表明 p53 通路的激活在介导克唑替尼和化学疗法之间观察到的协同作用中发挥作用，在具有激活的ALK 的神经母细胞瘤模型中。

　　我们的发现得到了最近研究的支持，这些研究表明ALK信号传导的抑制与 p53 介导的细胞死亡的重新激活之间存在相关性。此外，对应于ALK促凋亡结构域的合成肽在 ALCL 和神经母细胞瘤细胞中引起 p53 介导的细胞毒性。在同一项研究中，ALK肽与先前报道的与 p53 基因和蛋白质相互作用的蛋白质相互作用。与我们的研究结果相似，p53 敲低从ALK 中拯救了 ALCL 和神经母细胞瘤细胞肽介导的细胞死亡。ALK 抑制如何影响 p53 通路并促进克唑替尼（crizotinib）和化疗之间协同作用的确切机制尚未完全阐明。正在进行研究以确定 ALK 抑制剂介导的细胞死亡是否是由于ALK在调节经典受体酪氨酸激酶通路和 p53 通路方面的双重功能。这可以为靶向ALK和其他特定 p53 靶向疗法（如 MDM2 抑制剂）的药物组合设计提供信息。我们观察到总ALK显着降低化疗和联合治疗的异种移植肿瘤中的水平尚不清楚，但我们假设这可能继发于化疗治疗时转录减少或ALK和 p53之间的潜在反馈机制，其中ALK作为 p53 的负调节因子，然后降低通过 p53 的转录活性。

　　总而言之，我们证明将克唑替尼（crizotinib）与常规化疗药物联合使用在 ALK 驱动的神经母细胞瘤模型中是有效的，该模型显示出不同的克唑替尼敏感性，为目前正在进行的 COG 1 期试验提供了基本原理。在新诊断的神经母细胞瘤患者的高风险亚组中，14% 的患者会出现ALK畸变并且结果较差，这为临床研究测试克唑替尼与这些患者的当代化疗方案的整合提供了独特的机会。含有野生型ALK和/或功能丧失TP53突变的神经母细胞瘤模型中缺乏协同作用，支持响应者假设ALK除了功能性 p53 通路之外，状态是对该治疗策略反应的决定因素。克唑替尼和其他 ALK 抑制剂与 DNA 损伤性化疗组合的系统研究正在进行中，以严格评估这些方案的时间和顺序的重要性，以便最好地指导临床试验设计。

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