吉非替尼与培美曲塞联用是否具有成本效益？

　　在EGFR-TKI联合化疗方面，其可行性多年前就被证实。从机制上讲，具有潜在协同效应，EGFR敏感突变NSCLC的基因组异质性/多样性，提前化疗可延缓TKI耐药细胞的产生。Ⅲ期NEJ009研究结果显示，一线吉非替尼联合培美曲塞/卡铂和吉非替尼单药的ORR分别为84.0%和67.4%，中位PFS和OS均得到改善。Noronha等进行了一项Ⅲ期随机临床研究，评估吉非替尼联合培美曲塞/卡铂对比吉非替尼在未经化疗的具有EGFR敏感突变（19、21或18外显子）、PS=0～2分的晚期NSCLC患者中的疗效和安全性，主要研究终点为PFS。

　　结果显示，联合治疗组和单药组的ORR分别为75.3%和62.5%；两组中位PFS分别为16个月和8个月（HR＝0.5，P＜0.001）；预估的中位OS，吉非替尼+化疗组更长（NR vs 18个月，HR＝0.45，P＜0.001）。不良反应方面，联合治疗可增加除皮肤毒性外的其他毒性反应，两组≥3级临床相关不良反应发生率分别为50.6%和25.3%。该研究得出结论：在吉非替尼基础上加用培美曲塞和卡铂可显著延长PFS和OS，但同时会增加毒性。与NEJ009研究的结论一致认为培美曲塞+卡铂+吉非替尼是EGFR突变阳性NSCLC一线治疗的新选择。

　　我们知道，随着FLAURA研究结果的公布，第三代的EGFR-TKI奥希替尼已成为新的一线标准治疗，应该作为对照组来设计研究；厄洛替尼联合Ramucirumab虽然与奥希替尼获得相似的PFS和DoR，但与FLAURA研究相比，RELAY研究中并未纳入脑转移的患者（而脑转移在FLAURA研究中占到21%以上），RELAY研究中纳入更多PS=0分的患者（52% vs 40%）。此外，RELAY研究中应用抗血管生成治疗，需要每2周进行一次静脉用药，抗血管生成药物具有累积毒性。一线吉非替尼联合培美曲塞/卡铂中位PFS达16～21个月，但同时也要承担更大的毒性，生活质量将受影响，所以需要考虑成本效益。

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