米托坦/密妥坦作为抗肿瘤剂的用途

　　肾上腺皮质癌 (ACC) 是一种罕见的恶性肿瘤，患者的 5 年总生存率较差。ACC 患者可能会出现激素过多的症状，包括库欣综合征、男性化、女性化，或较少见的高血压伴低钾血症。在许多 ACC 患者中，就诊时疾病晚期无法进行手术，或者随后出现无法通过手术治疗的局部复发或远处转移。在这些情况下，经常尝试化疗，但其有限的疗效往往会留下持续性荷尔蒙过剩的问题。治疗 ACC 和严重皮质醇增多症患者的医生应该认识到，不受控制的激素产生是一种恶性疾病，其后果严重，需要积极管理。由于化疗仅对一小部分患者有益，类固醇生成抑制剂，包括米托坦（密妥坦）、酮康唑、美替拉酮和依托咪酯，应单独或联合使用，即使在进行化疗时也是如此。需要勤奋管理并经常调整，特别是对于化疗难治性肿瘤持续生长的患者。在缺乏随机对照试验的情况下，米托坦的辅助使用仍然存在争议，尽管最近一项病例对照研究的作者主张使用它。尽管难以施用有效剂量，但大多数临床医生同意，如果肿瘤不能通过手术切除，则应使用米托坦，或者如果复发的可能性很高，则应将其用作辅助治疗。长期单药治疗的选择仅限于耐受米托坦并且出现临床反应或复发风险高的患者。提供了一些建议，以帮助管理患有这种困难疾病的患者并提高他们的生活质量。

　　由于米托坦（密妥坦）同时具有抗肿瘤和抗激素特性，我们在此讨论米托坦作为抗肿瘤剂的用途。

　　米托坦（密妥坦）最初用作局部晚期或转移性 ACC 患者的单药治疗；据报道，34% 至 61% 的可测量疾病患者肿瘤消退，尿激素水平降低 69% 至 85%。不幸的是，这些早期研究中的高反应率并没有得到后续试验的支持，似乎部分反应发生在最多 10% 到 30% 的患者中，可能远低于此。这种差异的部分原因可能是后期研究中更准确的成像方式，以及在早期研究中，疗效评估受米托坦对类固醇生成和临床症状的影响的可能性，这可能在没有肿瘤缩小的情况下发生。撇开这些差异不谈，米托坦在 ACC 中具有可测量的活性，在无法通过手术切除的疾病的治疗中应被视为单一药物或联合用药。虽然肿瘤缩小的程度可能不是很大，但大多数有使用米托坦经验的临床医生认为它可以减缓肿瘤进展，并主张继续将其用于病情缩小或稳定且对治疗耐受良好的患者。两项小型研究表明，仅当血清米托坦水平大于 10 至 14 毫克/升时，才具有可测量的抗肿瘤活性。因此，即使在几个月内逐渐完成，也应尝试达到这些水平。但是，如果临床印象有益，即使血清水平低于 10 mg/L，也应继续治疗，因为这些小型研究仅检查与治疗反应的相关性，而不是进展时间或其他结果；这项检查排除了较低剂量在延迟生长方面没有价值的结论。特别是对于病程较惰性的患者，临床医生对获益的评估应指导决定是否继续治疗。

　　更不清楚的是，手术切除后是否应在辅助治疗中使用米托坦（密妥坦）。初步研究报告称米托坦可提高存活率。然而，随后的几项研究未能证明米托坦的生存益处或暗示其有负面影响。最近的一项分析比较了 47 名接受米托坦辅助治疗的患者与两个对照组的结果。令人惊讶的是，2 至 3 g/d 的更可耐受的米托坦剂量在辅助治疗中显示出显着的益处。然而，必须谨慎看待这项回顾性非随机研究的结果，特别是因为优势仅限于复发时间而不是总生存期，尽管不能排除更长的给药持续时间可能会带来更大益处的可能性。缺乏令人信服的证据和给药治疗剂量的困难（参见米托坦给药时间和仅在线附录）经常指导以下两个建议：（1）辅助米托坦治疗应仅用于复发可能性高的患者（即，对于具有包含 Weiss 评分的许多特征的大肿瘤的患者；参见评估和检查）和小的或有问题的手术切缘。(2) 对于无法通过手术完全切除肿瘤的情况，应在治疗过程的早期使用米托坦。在获得更多数据之前，我们将继续建议采用这种方法。

　　米托坦给药时间

　　长期米托坦（密妥坦）单药治疗应仅用于耐受良好且临床反应良好的患者或复发风险高的患者。尚不清楚此类患者的最佳治疗持续时间。无限期的建议是最保守的，并且可能适用于对治疗耐受良好的患者。长时间继续困难的治疗是可能的，因为几个月的治疗最终使身体储存饱和，从而减少了维持剂量并提高了耐受性。然而，不应该继续受不良反应限制的次优治疗（根据血清米托坦水平判断），因为面对持续的毒性，获益的可能性很小。

　　总之，治疗 ACC 患者的肿瘤学家会发现，不仅减少肿瘤负担很困难，而且实现皮质醇增多症这个看似容易的目标也很困难；许多患者无法完全控制症状。疾病进展患者的快速变化的临床表现可能需要频繁调整剂量以实现对激素过量的最佳控制。这种姑息治疗旨在降低发病率和提高生活质量，这对于 ACC 患者和其他癌症患者来说都是重要的目标。微信扫描下方二维码了解更多：