利妥昔单抗在难治免疫性血小板减少症(ITP)中初始反应率为60%,成人完全缓解率比儿童患者高2倍左右。利妥昔单抗最大的治疗难点在于疗效不能长期维持,1年的有效率为33%(儿童)和38%(成年),5年有效率为26%(儿童)和21%(成人)。在某些ITP患者,如合并有自身免疫系统疾病,利妥昔单抗的有效率更佳。但是在某些患者,应用利妥昔单抗需要慎重:利妥昔单抗可以导致长期低丙种球蛋白血症、抑制抗体应答反应、自身免疫性淋巴细胞增殖综合征(ALPS)和中心粒细胞减少、共有可变免疫缺陷症(CVID)、Evans综合征以及其它免疫缺陷症。
rhTPO和TPO-RAs是新的二线药物,在儿童和成人患者中显示良好疗效及安全性。ITP的发病机制中巨核细胞生成受损,包括异常血小板生成、血小板自身抗体抑制巨核细胞生长、抑制血小板生成等等,因此可以通过刺激血小板生成来改善。TPO(血小板生成素)与血小板表面特异性受体Mpl结合,促进巨核系祖细胞增殖分化和成熟。TPO-RAs可与TPO受体的跨膜区域结合,进而活化JAK-STAT和MAPK等激酶的细胞内信号途径,刺激巨核细胞增殖分化,增加血小板生成。2008年FDA批准了eltrombopag和romiplostim用于成人慢性ITP治疗。
2015年FDA批准了eltrombopag(艾曲波帕)用于儿童慢性ITP的治疗,2种药物的有效率约为~80%,同时可以改善ITP出血事件减少和提高生活质量。临床试验(EXTEND)显示,eltrombopag有效率为74%-94%,>80%的患者血小板计数可以>5万,长期的有效率仍在随访中。可以有效提升血小板计数(RR 3.42)和降低出血风险(RR 0.74)副作用大部分可耐受,常见为乏力、头痛、上呼吸道感染。随访5年,深静脉血栓发生率6.3%,肝功能异常发生率15%,但需注意有8%患者有骨髓纤维化趋势。
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