针对KRAS/RAS野生型mCRC,目前主要的靶向治疗就是两大类:抗EGFR(西妥昔单抗,帕尼单抗)和抗VEGF(贝伐珠单抗,其他小分子TKI,如瑞戈非尼等)。关于治疗顺序问题,在单抗类治疗中已经很多研究开展了头对头的比较,例如德国的FIRE-3和美国的CALGB 80405是关于西妥昔单抗和贝伐珠单抗比较的全球最着名的两个大型RCT,早期研究结果相互有矛盾,FIRE-3显示一线使用西妥昔单抗疗效OS优于一线使用贝伐珠单抗。
但美国研究CALGB80405则显示一线不管使用哪一个单抗,OS没有差异;到了2016年发现左右半mCRC的疗效差异后,这种矛盾的现象基本得到了解答:右半mCRC,一线使用贝伐珠单抗疗效更优,而左半mCRC则相反,首先使用EGFR单抗更优。然后国际主要学术机构包括NCCN、ESMO纷纷出台指南,限制EGFR单抗在右半患者中的使用。不管怎样,这两个大型研究结果告诉我们,在RAS野生型的左半mCRC患者中一线使用EGFR的西妥昔单抗,疗效要优于一线使用抗VEGF的贝伐珠单抗(FIRE-3的OS差异为10.3个月,CALGB 80405的OS差异为6.7个月)。
虽然都是小型研究,这些结果都有相同的趋势,表明在RAS野生型mCRC患者中一线使用了抗血管生成治疗,可能会对后面EGFR单抗的疗效带来负面影响,也就是提示我们,在该类患者的治疗中,靶向药物的治疗顺序可能还是很重要的,需要合理布局。
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